烟草专卖许可证管理类事项申请表
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申请事项类型 |
管理类事项申请 |
照 片 |
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申请事项 |
□停业申请 □恢复营业申请 □歇业申请 √补办申请 |
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申请人类型 |
□公民 □法人 □其他组织 |
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企业名称 |
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经营地址 |
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是否与住所相独立 □是 □否 |
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许可证编号 |
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申请原因及 具体请求 |
（具体请求涉及期间或时间的，该期间或时间须经许可机关同意） |
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法定代表人 （企业负责人） |
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身份证号 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
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备 注 |
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谨此确认本申请书所填内容真实,否则，愿承担相应法律责任。 申请人或委托代理人（签名或盖章） 年 月 日 |
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注：在“申请人类型”一栏，如申请人是个体工商户填“公民”，如申请人是具有独立法人资格的企业填“法人”，
如申请人是其他各种类型企业则填 “其他组织”。
在“申请原因及具体请求”一栏，如申请事项涉及期间或时间的，申请人应填写具体。在选定的□中打√。
烟草专卖许可证变更申请表
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申请事项类型 |
许可类事项申请 |
照 片 |
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申请人类型 |
√公民 □法人 □其他组织 |
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原事项 |
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拟变更事项 |
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营业执照编号 |
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经营地址 |
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拟申请变更 |
□烟草专卖零售许可证 √烟草专卖零售许可证（个体） |
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许可证编号 |
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法定代表人 （企业负责人） |
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身份证号 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
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备 注 |
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谨此确认本申请书所填内容真实,否则，愿承担相应法律责任。 申请人或委托代理人（签名或盖章） 年 月 日 |
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注：“申请人类型”栏中，如申请人是个体工商户填“公民”，
如申请人是具有独立法人资格的企业填“法人”，如申请人是其他各种类型企业则填“其他组织”。
在选定的□中打√。
烟草专卖许可证管理类事项申请表
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申请事项类型 |
管理类事项申请 |
照 片 |
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申请事项 |
□停业申请 √恢复营业申请 □歇业申请 □补办申请 |
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申请人类型 |
□公民 □法人 □其他组织 |
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企业名称 |
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经营地址 |
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是否与住所相独立 □是 □否 |
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许可证编号 |
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申请原因及 具体请求 |
（具体请求涉及期间或时间的，该期间或时间须经许可机关同意） |
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法定代表人 （企业负责人） |
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身份证号 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
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备 注 |
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谨此确认本申请书所填内容真实,否则，愿承担相应法律责任。 申请人或委托代理人（签名或盖章） 年 月 日 |
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注：在“申请人类型”一栏，如申请人是个体工商户填“公民”，
如申请人是具有独立法人资格的企业填“法人”，如申请人是其他各种类型企业则填 “其他组织”。
在“申请原因及具体请求”一栏，如申请事项涉及期间或时间的，申请人应填写具体。在选定的□中打√。
烟草专卖许可证管理类事项申请表
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申请事项类型 |
管理类事项申请 |
照 片 |
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申请事项 |
√停业申请 □恢复营业申请 □歇业申请 □补办申请 |
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申请人类型 |
□公民 □法人 □其他组织 |
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企业名称 |
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经营地址 |
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是否与住所相独立 □是 □否 |
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许可证编号 |
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申请原因及 具体请求 |
（具体请求涉及期间或时间的，该期间或时间须经许可机关同意） |
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法定代表人 （企业负责人） |
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身份证号 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
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备 注 |
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谨此确认本申请书所填内容真实,否则，愿承担相应法律责任。 申请人或委托代理人（签名或盖章） 年 月 日 |
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注：在“申请人类型”一栏，如申请人是个体工商户填“公民”，如申请人是具有独立法人资格的企业填“法人”，
如申请人是其他各种类型企业则填 “其他组织”。在“申请原因及具体请求”一栏，如申请事项涉及期间或时间的，
申请人应填写具体。在选定的□中打√。
烟草专卖许可证管理类事项申请表
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申请事项类型 |
管理类事项申请 |
照 片 |
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申请事项 |
□停业申请 □恢复营业申请 √歇业申请 □补办申请 |
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申请人类型 |
√公民 □法人 □其他组织 |
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企业名称 |
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经营地址 |
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是否与住所相独立 □是 □否 |
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许可证编号 |
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申请原因及 具体请求 |
（具体请求涉及期间或时间的，该期间或时间须经许可机关同意） |
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法定代表人 （企业负责人） |
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身份证号 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
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备 注 |
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谨此确认本申请书所填内容真实,否则，愿承担相应法律责任。 申请人或委托代理人（签名或盖章） 年 月 日 |
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注：在“申请人类型”一栏，如申请人是个体工商户填“公民”，如申请人是具有独立法人资格的企业填“法人”，
如申请人是其他各种类型企业则填 “其他组织”。在“申请原因及具体请求”一栏，如申请事项涉及期间或时间的，
申请人应填写具体。在选定的□中打√。
烟草专卖许可证新办申请表
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申请事项类型 |
许可类事项申请 |
照 片 |
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申请人类型 |
√公民 □法人 □其他组织 |
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企业名称 |
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经济类型 |
□国有 □集体 □私营 □混合所有制 √个体 |
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经营地址 |
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营业 面积 |
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是否与住所相独立 □是 □否 |
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拟申请 证件类型 |
□烟草专卖零售许可证 √烟草专卖零售许可证（个体） |
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仓储地址 |
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法定代表人 |
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身份证号 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
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经营业态 |
□食杂店 □便利店 □超市 □商场 □烟酒商店 □娱乐服务 □其他 |
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备 注 |
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谨此确认本申请书所填内容真实,否则，愿承担相应法律责任。 申请人或委托代理人（签名或盖章） 年 月 日 |
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注：“申请人类型”栏中，如申请人是个体工商户填“公民”，如申请人是具有独立法人资格的企业填“法人”，如申请人是其他各种类型企业则填“其他组织”。在选定的□中打√。
烟草专卖许可证延续申请表
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申请事项类型 |
许可类事项申请 |
照 片 |
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申请人类型 |
□公民 □法人 □其他组织 |
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企业名称 |
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原许可证有效期 |
年 月 日至 年 月 日 |
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申请延续期限至 |
年 月 日（该延续期限须经许可机关同意） |
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营业执照编号 |
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经营地址 |
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拟申请延续 |
□烟草专卖零售许可证 □烟草专卖零售许可证（个体） |
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许可证编号 |
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法定代表人 |
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身份证号 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
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备 注 |
诚信守法自评情况： |
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谨此确认本申请书所填内容真实,否则，愿承担相应法律责任。 申请人或委托代理人（签名或盖章） 年 月 日 |
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注：“申请人类型”栏中，如申请人是个体工商户填“公民”，如申请人是具有独立法人资格的企业填“法人”，
如申请人是其他各种类型企业则填 “其他组织”。在选定的□中打√。
